2014年7月11日-13日，第四屆胎兒醫(yī)學(xué)大會(huì)在上海隆重召開(kāi)，會(huì)議分三天，每天圍繞一到兩個(gè)主題展開(kāi)探討，來(lái)自加拿大、荷蘭、香港等國(guó)內(nèi)外著名的胎兒醫(yī)學(xué)專家做了各自精彩的專題講座。大會(huì)第一天，在段濤教授主持的宮內(nèi)感染專題中，孫麗洲教授就TORCH篩查和診斷進(jìn)展作了精彩闡述，并對(duì)目前國(guó)內(nèi)宮內(nèi)感染篩查和處理中存在的問(wèn)題與胡婭莉教授和楊慧霞教授共同展開(kāi)了討論。

　　TORCH篩查存爭(zhēng)議

　　妊娠期TORCH篩查最早由美國(guó)一位免疫學(xué)家提出， 主要指巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒、弓形蟲、HIV等病毒感染的篩查，并將這些將復(fù)雜的圍產(chǎn)期感染綜合稱為TORCH,在我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)中TORCH感染被稱為TORCH綜合征，TORCH感染已經(jīng)受到整個(gè)醫(yī)學(xué)界尤其是兒科和婦產(chǎn)科的高度重視。從TORCH概念的提出至今已有近半個(gè)世紀(jì)，對(duì)妊娠期的TORCH篩查到底該不該做，怎么做，目前在醫(yī)學(xué)界還存在著很大的爭(zhēng)議。上個(gè)世紀(jì)末，國(guó)外有很多專家反對(duì)這種打包形式的篩查，而主張根據(jù)病人的具體情況來(lái)選擇具體的篩查項(xiàng)目。

　　TORCH篩查在我國(guó)的發(fā)展

　　2011年我國(guó)中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定了第一版將產(chǎn)前TORCH檢查列為孕前3個(gè)月首位的備查項(xiàng)目，從2010年四月迄今，我國(guó)已將孕前TORCH檢查作為我國(guó)免費(fèi)孕前優(yōu)生健康檢查的項(xiàng)目，目前已在全國(guó)開(kāi)展。而歐洲和北美一些國(guó)家自08年以來(lái)先后由政府及婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)批準(zhǔn)頒布了一些TORCH檢查的指南。近年來(lái)隨著我國(guó)產(chǎn)前診斷技術(shù)的不斷開(kāi)展，超聲診斷技術(shù)的不斷提高以及一些影像磁共振技術(shù)的引進(jìn)，發(fā)現(xiàn)越來(lái)越多的胎兒畸形與孕期TORCH感染有關(guān)。

　　TORCH感染與孕齡的關(guān)系

　　這幾種病毒的宮內(nèi)感染主要是在孕期通過(guò)胎盤傳播而發(fā)生，其中單純皰疹病毒主要是分娩過(guò)程中經(jīng)陰道傳播。母體感染的類型和時(shí)間不同對(duì)宮內(nèi)感染的影響也不同。母體感染分為原發(fā)感染和再發(fā)感染。原發(fā)感染是指母體初次感染某種病原體，感染前體內(nèi)不存在該病原體的特異性抗體。再發(fā)感染可分為三種情況，一種情況是潛伏在體內(nèi)的病原體再次被激活，第二種情況是再次感染外源性的病原體，最后一種情況就是其它血清型病原體的感染。宮內(nèi)感染在母體原發(fā)和再發(fā)感染時(shí)都可能發(fā)生，但是具體的發(fā)生程度不同。原發(fā)感染發(fā)生胎兒宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)更大，感染的程度可能更嚴(yán)重，預(yù)后可能更差。但是這也并非絕對(duì)，近來(lái)有很多關(guān)于母體再發(fā)感染引起嚴(yán)重宮內(nèi)感染的報(bào)道。

　　胎兒宮內(nèi)感染的發(fā)生率是隨著孕齡的增加而增加，早期妊娠的感染率為36%，中期為44.9%，而晚期為77.6%。另外要注意的是，感染發(fā)生的孕齡越早，感染胎兒的損傷程度越重。比如風(fēng)疹病毒在孕20周后的感染率為0%，而在妊娠4-6周的感染率為100%。圍產(chǎn)期TORCH感染會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的后果，但是其臨床表現(xiàn)卻不明顯，容易被忽視，這也是需要引起重視的。

　　TORCH篩查及其存在的局限性和爭(zhēng)議

　　孕前的抗體篩查可以明確孕前的免疫狀態(tài)，有助于區(qū)分原發(fā)感染還是再發(fā)感染，從而評(píng)估孕期宮內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于活動(dòng)性感染者可以進(jìn)行抗感染治療，而對(duì)于抗體陰性者則可采取一定的保護(hù)措施來(lái)預(yù)防宮內(nèi)感染。

　　由于產(chǎn)前孕婦感染狀態(tài)及宮內(nèi)感染診斷方法的限制，使篩查的價(jià)值也受到限制。篩查結(jié)果無(wú)論陰性還是陽(yáng)性，都可能引起患者的焦慮心理。孕前TORCH篩查的感染率較低，需要衡量經(jīng)濟(jì)成本投入和受益比。而對(duì)于孕期TORCH檢查的對(duì)象是針對(duì)所有孕婦還是高危孕婦，也是存在爭(zhēng)議的。如果針對(duì)高危孕婦則可降低成本，但有可能產(chǎn)生遺漏，如果針對(duì)所有的孕婦又會(huì)產(chǎn)生較高的成本。因此，關(guān)于孕期篩查的這些問(wèn)題也是需要去不斷的思考和解決的。

　　采集新生兒血液進(jìn)行IgM抗體、核酸的檢測(cè)，能夠初步篩查出先天感染患兒，從而對(duì)患兒進(jìn)行早診斷、早治療及減少后遺癥。但是，關(guān)于新生兒篩查，各國(guó)的政策不同。新西蘭、丹麥、巴西的部分地區(qū)主要篩查弓形蟲感染。

　　目前我國(guó)TORCH檢查的手段不規(guī)范，研究資料也很有限，特別是缺乏一些大樣本隨機(jī)調(diào)查的的研究。如何建立一個(gè)適合中國(guó)國(guó)情的TORCH篩查方案？計(jì)劃生育學(xué)會(huì)近期提出的關(guān)于TORCH檢查的一項(xiàng)指南，指出TORCH篩查要根據(jù)所篩查的病原微生物的特點(diǎn)來(lái)確定篩查的時(shí)間，檢測(cè)的申請(qǐng)單應(yīng)標(biāo)明與孕周有關(guān)，且建議進(jìn)行定量分析的方法進(jìn)行TORCH篩查。

　　抗體檢測(cè)結(jié)果的判定

　　目前國(guó)內(nèi)普遍采用ELISA檢測(cè)血清IgM和IgG抗體作為篩查指標(biāo)。IgM和IgG都為陰性表明無(wú)感染，可以懷孕。如果孕早期初次感染，則胎兒處于高危狀態(tài)，可考慮注射疫苗，目前風(fēng)疹是有疫苗的。妊娠早期動(dòng)態(tài)的監(jiān)測(cè)抗體，如果發(fā)現(xiàn)陽(yáng)反，則應(yīng)該考慮產(chǎn)前診斷。IgG陽(yáng)性表明既往有感染，也是可以懷孕的。妊娠期尤其是妊娠早期要注意預(yù)防復(fù)發(fā)和再感染，妊娠晚期則要重視單純皰疹病毒的復(fù)發(fā)感染。IgG陰性IgM陽(yáng)性則考慮急性感染，或者假陽(yáng)性，建議兩周以后復(fù)查，如果IgG轉(zhuǎn)為陽(yáng)性則為急性感染，未妊娠者要推遲懷孕。已妊娠者要確定是否感染。如果這兩個(gè)抗體檢測(cè)都為陽(yáng)性，對(duì)于弓形蟲而言可能為急性感染期，而對(duì)其它病毒而言可能為感染的后期。目前抗體篩查缺乏統(tǒng)一的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，現(xiàn)有多種病毒ELISA檢測(cè)試劑盒，其敏感度和特異度都不清楚。并且檢測(cè)的假陽(yáng)性和假陰性率比較高。

　　討論：孫教授的演講之后，北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科主任楊慧霞教授也發(fā)表自己對(duì)TORCH篩查的理解：國(guó)內(nèi)的弓形蟲感染率極低，因此弓形蟲檢測(cè)的意義不大。另外，風(fēng)疹病毒不存在復(fù)發(fā)的問(wèn)題。風(fēng)疹病毒一經(jīng)感染終生免疫，大部分育齡女性體內(nèi)已存在風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體，因此懷孕期間不會(huì)被感染，風(fēng)疹導(dǎo)至的先天性風(fēng)疹綜合征發(fā)生率極低。風(fēng)疹病毒在孕前可不做篩查。單純皰疹病毒篩查必須做好分型。且多數(shù)人都感染過(guò)一型單純皰疹病毒，體內(nèi)存在抗體。一型皰疹病毒只要外生殖器無(wú)活動(dòng)性病灶，就不會(huì)造成胎兒感染。二型皰疹病毒需要注意的是圍生期外生殖器是否有活動(dòng)性病灶，因圍生期活動(dòng)性病灶容易導(dǎo)至新生兒感染。巨細(xì)胞病毒被感染的比率很高，在北京90%育齡婦女在懷孕前已經(jīng)被感染。巨細(xì)胞病毒在人體潛伏，一旦人體免疫力下降就容易被激活，但是激活后對(duì)胎兒的影響力很弱。因此，我們需要關(guān)注巨細(xì)胞病毒，但是是否需要做動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，還有待討論。

　　另外，僅憑抗體親和力也很難判斷是近期感染還是遠(yuǎn)期感染。目前，TORCH檢測(cè)制劑的質(zhì)量有很大差異，如果檢測(cè)既不能保證很好的質(zhì)量也不能給被檢測(cè)者做一個(gè)很好的解讀，則會(huì)造成被檢測(cè)者的恐慌。因此，TORCH檢測(cè)最需要注意問(wèn)題的是對(duì)不同的病毒做具體的分析，對(duì)各病毒的檢測(cè)制劑的特點(diǎn)也要很好的了解，并且做好實(shí)驗(yàn)室的質(zhì)量監(jiān)控。在檢測(cè)過(guò)程中也不能單純只檢測(cè)陽(yáng)性還是陰性，而要定量的檢測(cè)其濃度。